藥物整合的現實

吳懷珏 Gem Wu 撰

（註：陳述個案細節改動過以保護病人隱私）

這個月在老年科最有感的莫過於藥物整合。

過去自覺處理 paramedical （非醫療但和醫療相關的問題，暫且翻作「近醫療庶務」）的事務還會稍微留心，也還算上手。到老年科幾乎是各面向生活起居大小的 debug 被訓練過一輪，才知道自己究竟還是太嫩。我在值班時，發現對方在完全沒告知醫護的狀況下自行調藥給藥，越調問題越多，對著病家微慍地碎念了十幾分鐘。後來想想，浪費藥或自己調度藥品好像也是種庶民常態，會這樣生氣大概還是自己少見多怪。

值班時，病人的老公自稱獸醫師，跑來護理站和我說，「她的胃部不舒服，想吃舒緩的安眠藥」，我一聽覺得怪，去評估了一下，排除一些危及生命的診斷，便先開了病人本來就在吃的胃藥給她，同時衛教了一下病人的老公，胃部甚至是胸口不舒服的話，要先量個血壓以及看看相關的症狀，再給她藥，況且，門診的藥囑不是這樣用的。「我知道啦，」他說，「我是獸醫，我會幫她調藥，像她吃太多藥的時候，我會把其他藥撿起來叫她別吃。」一聽非同小可，抱著一堆藥袋和對方一筆一筆對藥。

沒對藥還好，一對不得了。樂多直接用碗裝灌下去，睡前藥物完全沒吃，神經科開的失智症動作障礙等藥劑量和頻次幾乎沒照醫囑來。我將病人實際用藥的狀況另外寫了份病歷，印出來，釘在神內回診單上。

然後，病人家屬又殺出來，「我想給病人灌腸」。我盯著他五秒，說，我們已經給過軟便瀉藥並塞了一劑總共三種藥，她也成功解便，家屬仍堅持了一陣，經幾番說服後才放棄。然後過沒多久，我聽到他和隔壁「交流」如何自行調藥。實在忍無可忍，我坐到對方旁邊，念了他十幾分鐘，和他說藥這樣吃會有某某副作用，不吃又會有某某副作用，最後說，「我知道你當過獸醫，但你當獸醫的時候沒在看動物的失智症對吧？」

直到睡前還在反覆思考這件事，才驚覺到自己好像第一次親身面對「不遵藥囑」的巨大落差。少見，才會多怪。

還記得之前自己做的「多重用藥怎麼減」報告，現在想起來，當時整理的美國 Beer’s criteria、歐洲STOPP/START，以及減藥遊戲，離執行面又有多大的落差。指引沒有辦法告訴我們，當病人或家屬堅持要開某藥但你覺得沒什麼助益時，到底是要強烈拒絕還是任由他去，指引也沒有告訴我們，病人或家屬的調藥行為，醫護要在哪裡劃出界線，告訴他們哪些可以動，哪些最好給我住手。

盡信書倒不如無書。

聽老年科的張家銘主任分享怎麼整合藥物，他說，有許許多多的指引叫我們什麼要開、什麼不要開，但現實總有許多限制，他的心法便是依著安全 > 有效 > 方便 > 便宜的優先順序去撿藥、除藥，不要受制於「避免開立」這種字面上的意思。

藥物的安全性、有效性，除了藥典上所敘的副作用與作用，還有每個病人各自的特異反應（總歸一句：每個人體質不同），這需要用了一段時間、問診才問得出來。而方便性、經濟性則受病人社會、經濟、教育、家庭支持、失智、失能程度而所有不同，這更需要周全地掌握病家身心靈的狀況。

如此來來回回，對醫生來說，門診一個病人要藥物整合，不僅時間成本可觀，還牽涉到專科甚至次專的權責劃分。如此一來，更為複雜。

藥物整合的英文為 Medication Reconciliation 不是沒有道理，Reconcile 可以翻譯為「調和」，又可以翻作「調解」，甚至是「重新建立關係」。不同醫師開的藥物可能會打架，打架到最後的結果是病人輸，這是大家都不希望的局面。

高明的醫師會注意其他醫師開立什麼樣的藥物，避開藥物相衝的危險；更高明的醫師還會思考到病人服藥是否面臨麻煩、在意什麼樣的作用副作用，甚至能從更為巨觀的角度思考所有的藥物可以怎麼組合。不過，也需要涉獵夠廣、有足夠（用）的次專科知識，甚至有足夠的跨科經驗，才有辦法整合到其他次專去。

在個次專科就醫如此方便的環境中，再引入基層或GP來整合藥物雖然困難，但也有必要。或許有一天，各專科的醫師掌握得到藥物整合的精髓，就不一定需要調解人的出現了。