《抗鬱劑有什麼大不了的》(Anti-Depressants Are So Not A Big Deal) ：怎麼看這首頌揚與調侃精神藥物的曲子
作者：吳懷珏 Gem Wu（不分科住院醫師）
《瘋狂前女友 (Crazy Ex-Girlfriend) 》是個很有才的影集作品，每集平均有 2-3 首歌舞，每一首幾乎滿溢著美式幽默與時事諷刺，太符合敝人我的胃口。因此，在聽到這首和醫學相關的歌時，不免萌生了想要和大家解析、分享的念頭。這篇文章的另一個目的，也是在悼念因 COVID-19 而過世的本曲作曲家 Adam Schlesinger。
歌曲的抗鬱劑生醫面向
輕快的小提琴帶起旋律，小喇叭的上揚音階抬拉情緒，配上踢踏舞鞋打出的節拍，完全就是《樂來樂愛你 (La La Land)》般的愉悅。而開頭的歌詞更是讓人瞠目結舌：
Patient A : FLUOXETINE, FLUOXETINE（氟西汀，氟西汀）
Patient B : PAROXETINE, PAROXETINE（帕羅西汀，帕羅西汀）
Patient C : CITALOPRAM, CITALOPRAM（西酞普蘭，西酞普蘭）
Patients (A+B+C): TAKE ONCE A DAY （一天一次）
講學名大家都不太熟悉，講英文商品名就足以勾起依稀的回憶，而中文商品名更是讓人印象深刻。
Fluoxetine 的原廠商品名叫 Prozac（百憂解），是新一代的特異性血清素再吸收抑制劑 (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)，是個很為常見的抗鬱劑。Paroxetine 的作用機轉類似前者，原廠商品名叫 Seroxat（克憂果）。Citalopram 也是種 SSRI，原廠名叫 Celexa（舒憂）。
除了 SSRI 以外，抗憂鬱劑還依作用機轉，有不同的分類，包括傳統的三環抗鬱劑 (Tricyclic antidepressants, TCA)、血清素與正腎上腺素回收抑制劑 (Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)、血清激素與多巴胺再回收抑制劑 (Norepinephrine–dopamine reuptake inhibitors, NDRI)，以及診所喜歡開給老人當助眠藥的血清素第二型受體拮抗劑 (Aerotonin-2 antagonist/reuptake inhibitor, SARIs)...等。
雖然歌詞講的是一天一次，而這也的確是個常見的吃法，還是可能會有一天吃到兩次等狀況存在。端看使用者本身的狀況。歌裡面的精神科醫師 Dr. Akopian 高唱 "On 20 miligrams or so." 也正是這些藥物的常見劑量。如此細節可見寫詞者的細心程度。後來劇中精神科醫師劑量建議 "Take 2 with or without a meal." 更建議到可以隨餐或空腹服用。
Patients (A+B+C) : MAY CAUSE DRY MOUTH ...
「口乾舌燥」的確是個可能的現象，原因在於抗鬱劑除了對抗血清素 (5-HT, serotonine)的回收外，還有些抗乙醯膽鹼 (anticholinergics) 的作用，才會讓口水分泌減少。
Patient Baker: THOUGH IT MAY BE HARD TO MAINTAIN AN ERECTION.
Patients: MAYBE YOU SHOULD ADJUST YOUR DOSAGE!
Baker: I ALREADY TRIED THAT; DIDN’T WORK.
至於「性功能障礙」，尤其是「勃起障礙」；機轉不甚明確。主要的假說是，此種藥物會壓低多巴胺 (dopamine) 與正腎上腺素 (norepinephrines)，再加上抗乙醯膽鹼的作用，足以造成一些人的自律神經失調。不過呢，也不是所有的病人都有這些副作用。
Patients: HAVE YOU TRIED ANOTHER MEDICATION?
Baker: YEP, BUT THAT ONE MADE ME GAIN WEIGHT
Patients: OH, THAT TOTALLY HAPPENED TO ME IT GOT BETTER WITHIN A FEW MONTHS.
這段對話式的說唱更是可愛，呈現患者之間對於藥物作品與副作用的心得交流，並安慰新用藥者副作用「過一陣子會好」。而有些人在服藥後，會產生抗精神病藥類似的「增重」副作用，這些的確是醫生與病人會擔心的地方。
抗鬱劑解決與造成的社會問題
當談到「（過度）醫療化」時，抗鬱劑與其他精神科的藥物很常拿來被鞭被檢討，裡面孰對孰錯的千絲萬縷更是難以一時釐清。
我在精神科當實習醫學生時，對精神疾病與社會的連繫很感興趣，便跑去翻了一些書來看。包括講述精神醫學思想史的《精神醫學新思維》，以及因應 DSM-5 改版而生的反思《救救正常人：失控的精神醫學》，不過後者出來後，我也看到不少精神科醫師反對裡面的些許論點。我成大的學長廖偉翔（也是我的 Role Model）翻譯的《精神病大流行》直指過度診斷與藥物使用的問題，他同時也翻譯了《在懸崖邊緣，接住你》，講述一位精神科醫師，怎麼看待自己的病人以及他的處置。
當時，在精神科最讓我不解的是，有著截然不同生命經歷、社經地位、病程的病友，有可能用著同樣的藥物。這首歌也描述了這個狀況：
Dr. Akopian: BUT, HONEY, YOU’RE NOT SPECIAL ’CAUSE YOU’RE SAD
All (Except Rebecca): YES, EVERYONE IS SPECIAL. THAT’S USUALLY THE SITCH. BUT, WHEN IT COMES TO MEDS, YOU’RE SUCH A BASIC BITCH!
2013 年的英格蘭醫學雜誌 (British Medical Journal, BMJ) 在「頭對頭 (Head to Head) 」專欄裡安排了家醫科醫師與精神科醫師分別論述，為何他們認為抗鬱劑有或沒有被過度濫開。當我更深入地讀到腦內神經傳導物質不均的致病學說與相關實驗，對於「一種藥飼百種人」的情況，也逐漸可以理解。腦內血清素不足作為憂鬱症、焦慮症等精神障礙的源頭也其來有自，當我們看到人們可以把這些藥物當作輔助輪，讓生活重回正軌，也的確是一件激動人心的事。在專欄裡，精神科醫師提到的面向是「診斷不足」，意即許多人其實生了病，卻沒有辦法被辨識出有病；而家醫科醫師強調的是「治療過度」，指的是沒有病的人卻被開立精神相關用藥。老實說，治療過度與診斷不足有可能同時並存。
在講精神用藥「過度醫療化」時，常會被來亂的山達基附屬團體資訊給混淆（雖然我覺得有些整理得不錯，見連結。要不帶偏見評讀好難@@），而有些群眾也容易因此產生一些恐懼，做出像《藥命輓歌》這種影片。即使如此，我認為適當地看見藥廠廣告、宣傳對醫師開藥、直接銷售的影響仍是重要的。
總結
後來，本劇中的女主角發現自己的診斷根本不是憂鬱症而是邊緣性人格（這又有一首歌，而且可以寫一篇文章），才慢慢地用諮商、團體治療、改變生活型態來提升心理健康。對她而言，藥物只是個短期的輔助，而這也是個可以參考的啟示。
