居家醫療後記
（註：陳述個案細節改動過以保護病人隱私；本篇想要特別感謝帶我這隻 PGY 東奔西跑的居家護理師。她的認真敬業，能力技術，以及對病人病家的關愛，都讓我學習甚多。）
車門一開，有時是公寓管理室前，有時是透天厝，還有歇業的醫療院所。對於早已習慣醫院作為醫療、護理執行場域的我們來說，居家的確新奇而陌生。這讓我們重新記起，醫院以外的生活，才是病人的生活，而病人這個角色，也只不過是他們人生眾多面向的其中之一。
我跟的居家護理師身手俐落，外出所需要的用品幾乎都會備個一份兩份。她和我說，「一個家照顧個案的品質，一到現場就知道。」有看護很自豪地和我們說，她每天都會幫奶奶洗澡，奶奶身上完全沒有老人臭癬味；也有案家表示，醫生說自己失智的父親平均只能再活個五年六年，沒想到自家姐妹輪流照顧著，沒送機構，現在已經十幾年了。當然，也有慘烈的個案，只是通常案家也難隨侍在側。
最讓人憂心的還是老人照顧另一個老人，再來是因為要照顧老人，小孩犠牲了工作，甚至不敢成家。把照護工作外包出去，又怕照護者怠慢了尊親。我也看過同時僱兩個本國看護的個案，仍然生了好大的壓瘡。由此可見家業大的確可以讓手上能調度的資源變多，但也難完全反映在照顧品質上。
近期外婆急性心肌梗塞後住院，又併發瞻妄、失禁、衰弱，在來老醫訓練前，大概很難理出個頭緒。在跟完出院準備服務、長照、居家，以及老醫病房後，便知道這走著典型「老年病症候群 (Geriatric Syndrome) 」的劇本，而因為疾病住院，更引發「住院後失能 (Hospital-associated disability) 」。聽著媽還有阿姨轉述長照2.0評估、與看護的互動（以及如何慎選）、是否申請外勞，甚至是安養機構的申請，都讓我深深感受到學理與現實的差距。住院時做周全性老年人評估所提出的解決方案，即使我們再怎麼努力地去接地氣，有時對個案、案家來說仍然難如登天。理想上來說養護機構照顧的品質，搭配一些醫療人力，會比自己在家照好些；但現實往往並非如此。去了趟居家，和過往在安養機構看到的情況相比，還是認為如果能夠選擇而不計代價的話，居家仍為首選。
但決定個案去處的往往在代價。子女們犠牲的除了金錢外，還有原本可以拿來工作的時間，還有讓自己過好生活的機會。對於照護不佳的案家，撇除完全不負責任的例子，看到一些人的無奈，身為醫護人員更難以強求。無奈歸無奈，對於一個矢志要治癒病人的職業角色，我們又該如何自我調整？
我看到一個幾個禮拜前中風的爺爺，由老奶奶照顧著，身體一側還放著經皮腎造口引流管 (PCN)。在居家照護上，的確因為那條 PCN 多了許多不便。包括管路在翻身時可能拉扯到、脫位、管路在皮膚的傷口要每天換藥清理，還要注意是否感染。我諮詢了泌尿科的朋友，問說這個個案是否能放置輸尿管的 double-J，他們說，大概是病人年紀也大，無法配合膀胱鏡，就也只好留著 PCN （可能要一輩子）。這的確是照護上的兩難：醫院端與居家端各自有各自的顧慮。以目前的觀察而言，居家護理與家醫科的聯繫管道與反饋還算通暢，但要從居家到各個分門別類的專科，似乎還有些溝通上的連結尚待我們建立。
居家著實是個讓我們這些不分科住院醫師們，在還不知道會分化到哪裡去的時候，好好地感受一下在地的照護實況；也提醒著我們，我們終究還是人，不只是醫者或病人，而醫院以外的世界，又何其之大。
