化療藥物組合
作者：吳懷珏 (不分科住院醫師)
對於化療藥物如何組合成系列抗癌治療的興趣，是在醫學生時代跟著成大血液腫瘤科陳雅萍醫師時被激發的，更在初當 PGY 時有幸再跟陳醫師一個月，對於化療組合有更進一步的體認。還記得當時有病人得T細胞淋巴瘤，讀到可行的化療組合包括 EPOCH 和 CHOEP，驚訝於這兩種組合所使用的化療藥物一模一樣，也不禁問老師：那這兩個組合不就是同種東西嗎？老師說了一句：精神不一樣。
後來自己仔細去比對給藥的時機點和劑量，才發現 CHOEP 集中在第一天化療藥物高劑量全下，EPOCH 則是前四天適量給藥，第五天再給癌德星 Cyclophosphamide。用藥選擇是一回事，什麼樣的時機點、多少的強度，又是另一個考驗了。
The Death of Cancer 曾提到化療藥物組合的發展史，這也是個獨排眾議的故事。作者提到，在 1963 年時，抗癌只有放療和手術這兩種選擇。就算後來研發出化療藥物，化療藥物組合（乃至於抗生素組合或其他藥物的併用），被視為是「不精準的醫療 (sloppy medicine) 」。第一次在癌症病人身上合併使用化療藥物時，還遭受了不少醫藥同儕的攻擊。
這個月跟胰臟癌團隊，研讀診療指引後，也覺得頗有趣。胰臟癌的許多化療組合和大腸癌、胃癌有些重疊。大腸癌常見的知名組合包括 FOLFOX, FOLFIRI, FOLFIRINOX，從拆解化療藥物可以略窺組合的邏輯：FOL 為 folinic acid (leucovorin) 葉酸、F 為 5-FU 嘧啶類抗代謝藥、 OX 為 Oxaliplatin 第三代鉑金類烷化劑、IRI 則為 irinotecan 拓樸異構酶抑制劑。故名思義，FOLFOX 就是 FOLinic acid + 5-FU + OXapliplatin 的組合。和 FOLFOX 類似的組合叫 OFF ，FOLFOX 以兩週為單位，化療時間為第一天，而 OFF 則為連續四週的第一天化療，休息兩週。正如同前面 CHOEP 和 EPOCH 的關係，也如同蘇打綠和魚丁糸的關係 — — — 成員雖一樣，使用的時機劑量乃至精神不一樣，名字就得不一樣。IFL 和 FOFIRI 打的時機與用藥都一樣，卻差在 FOFIRI 的 5-FU 劑量是 IFL 的五倍左右， Folinic acid 的用藥也比較大，FOLFIRI 以 4–6 個療程為主，IFL 卻要 8–12 個療程。
再來，有些新藥物的研發，替換了舊藥卻仍無法完全取代。Irinotecan 可做成微脂球劑型，叫 nal-IRI，商品名為 Onivyde。用 nal-IRI 替換 FOLFIRINOX 的 IRI，就會變成 NAPOX（再加上小小地下調了 irinotecan 劑量與上調 5-FU 劑量）。不過呢 NAPOLI-1 trial （名字好可愛）顯示，效果另人失望地差不多，Onivyde 組合還貴了 FOLFIRINOX 三十倍。
而 5-FU 這種藥，還和其他同樣可以在體內產製 5-FU 的化療藥為同個家族，成員包括 5-FU 本優，UFUR（口服後在肝臟產生 5-FU）、TS-1（效果差不多但副作用更小），與 Capecitabine（經腫瘤內許多的某酶轉化為 5-FU，也可減少副作用）。因此，用 5-FU 家族的藥來取代 5-FU，又可以變出新花樣。不過這種替換通常還是會搭配上 Gemcitabine。
胰臟癌的病人很常打 Gem，難怪我每次都覺得臉腫腫的（不對）。Gemcitabine 的效果不錯，骨髓抑制等副作用也稍大，強到很常拉另一個化療藥物就可以成雙人女子團（欸），有時單飛的影響力也很大。常見的 Gem duplet 包括 GC (gem + cisplatin 第一代鉑金類) 主要用來對抗有 BRCA/PALB 突變的狀況、Gem/NabP (gem + Albumin-bound Paclitaxel 蛋白質結合紫杉醇)，當然，也會結合上一段所述的 5-FU 家族成員變 GEM-CAP (gem + capecitabine) 或 GEST (gem + TS-1)，頂多再加個葉酸變 GSL (gem+TS-1+Leucovorin)。當然也有不理會 Gem 而另外組成的 XELOX (Capecitabine + Oxaliplatin) 雙人組合，紅不紅就不知道惹。
成大與國衛院開發出來用來對抗胰臟癌的 SLOG，則是把 Gem 加到 FOLFOX 中，再把 5-FU 換成 TS-1，用在術前、術後、不宜手術者身上都算合適。如果不把 5-FU 換成 TS-1，就是 GOFL。
拉拉雜雜講那麼多，化療藥物可以是C幾取幾的排列組合，更令人期待的是，與免疫治療、標靶藥物分進合擊。光是第一週跟院長，已經有太多可以學的。能夠見證新治療的試驗過程，聽老師們講解機轉，已經是幸運中的幸運。
期待有一天，我們可以看到再怎麼困難的癌症都有治癒的機會。最後想引用《癌症之死》的一句話「我們不一定需要有抗癌的銀彈。我們需要的是讓病人可以活著的治療，直到他們得以享用到未來研發出來的成果。」(We don’t necessarily have to have the magic bullet to cure cancer. We need a treatment to keep the patient going so he can reap the benefits of the next new things that will come along.)
