別太快丟到診斷垃圾桶
從 Clerk 以來，便養成了回頭追蹤病人的習慣，這幾天值班更是把幾個月前照顧過的個案資料看過一輪。
今天值班時，順手把兩年前小兒神經科的筆記重整了一番，意外翻到了當時存的文章：When the Disease Eludes a Diagnosis (Lerner, 2008)。當時閱讀的感覺已淡忘，似乎覺得作者所重申的論點再理所當然不過了，而今再細讀了一次，當中提及的「診斷挫折」和這一年多來的執業經驗，隱隱然萌生共鳴。
文章提到：醫生們傾向做出常見的診斷，對於無法解釋乃至無法治療的情況，如果沒有特別嚴重，則會給出一個「垃圾桶診斷」(wastebasket diagnoses)。而且，因為病人持續表示自己的情況無法改善，醫生可能會因而感到惱怒。
當時在小兒神經見習時，遇到了不少癲癇的孩子，許許多多的孩子無法找到一個確切可以安放他們狀態的「癲癇症候群 (Epilepsy Syndrome)」診斷。當時遇到了病人出現多種型態的癲癇發作 (seizure)、認知行為有些障礙，EEG 若有似無地出現些許尖棘波。
問了當時的主治醫師，「這位病人似乎也符合 Lennox Gastaut syndrome 的特性，什麼時候會給他這個診斷呢？」主治醫師回答：「要不要給這個診斷本身是個問題，給了LGS這個診斷，很容易讓人就滿足於虛假的解釋，不給的話，反而會去尋找答案。」這個故事讓我謹記，不要那麼急於找到一個診斷強去解釋病人的狀況，多看，多觀察，多想一些，別讓疾病蒙蔽了診斷。
我也想起了之前在和信時，院長講到把一個個臨床問題列點的重要性，他也說：Don’t explain away the problem that fast.（他喜歡突然切換到英語模式。）
這幾個月來，有幸照顧到幾個不明原因發燒的病人，也都有幸做了滿全面的檢查（是的，包括抽骨髓）。許多不明熱病人的共同經驗是「很多醫生找不出我真正的問題」、「他們不覺得我有病」、「怎麼每個人給的診斷都不太一樣。」
我也在值班時遇過多重問題病人，可以用一個簡單的感染解釋血球的表現，卻還是把可能的貧血原因寫下，包括骨髓的病變。（每次值班都要多留幾個小時寫病歷 = =）
骨髓的報告通常要等許多天，我便會等一兩週後的值班日，再用空閒時間追蹤一下結果。出乎意料的，滿高的比例骨髓的確有異常，甚至有癌變。
我想起一位病人因為被懷疑慮病而懊惱的樣子，我和他說「我相信你的感受是真實的，而且我也相信有不小的機率那是個病，我們會努力和你一起找答案。」他如釋重負。而之後，我們也的確發現了異常的病灶。
行醫的過程中，不時會遇到無法診斷的挫敗，但或許最大的挑戰還是在於人並非全知，而無涯的知識海外，還有更多的未知。謙卑地持續追求答案，大概也是最好的面對方式吧。
