內科clerkship要怎麼approach (2)：寫入院病歷 Admission Note 、接病人
by 吳懷玨 Gem Wu (成大醫學系五年級/成大醫院clerk/和信醫院前clerk)
每間醫院，甚至到每位醫生寫病歷 (以下簡稱note) 的習慣都不太一樣，有些寥寥數語卻可抓住要點（可參考陳偉挺醫師文章），有些長篇大論卻也鉅細靡遺地呈現病情全貌。在和信的病歷寫作課程中，陳呈峰老師教我們的是盡可能地全面，深怕有所遺漏而傷害了病人（就變成要報M&M），到了內科，病人數一多，才「由繁入簡」，以和其疾病相關的臨床資訊為主。老師有自己一套病歷寫作的教法，當時我與幾個一起run和信的同學—卷神博嘉、排版大神協霆—一起整理出一份表格，下面會以敘述的方式呈現，也會加入一些成大的經驗：
病歷種類
- 入院病歷 admission note：新病人進來後，24小時內盡可能要完成，是所有病歷種類中要填寫資訊最全面的，最常見的編排是 Chief complaint (CC)、 History of Present Illness (HPI)、Past Medical History (PMH)、Personal history / Social history (PH/SH)、family history (FH)、Review of System (ROS)、Physical Examination (PE)、 Lab、Image、Assessment (包括了鑑別診斷DDx) and Plan。（本篇主要內容）
- 病程紀錄 progress note：住院第二天後開始要做的記錄，追蹤病程的發展，最常用的編排是SOAP — subjective, objective, assessment and plan，不過也可以不照這個格式。（下篇主要內容）
- 交班紀錄 off-service note / 接班紀錄 on-service note：當病人的主責醫師、團隊有所更換時，原本主責的醫師要寫 off-service，把他照顧過程中需要特別注意的項目，以及病程變化寫出來，以利接手單位照顧病人。 On-service note也是個摘要，表示自己要上工了，提醒自己或值班醫師該位病人的照顧重點。
- 每週摘要 weekly summary：摘要該週病人的病情變化。
- 處置記錄 procedure note：要記錄告知病人處置之必要、徵得其同意、處置之過程與結果（像是胸水最後抽出來多少公升）。
書寫病歷注意事項
- 沒有親自問或觀察到的不要亂寫，頂多再回去和病人確認一次。
- 承1，不要抄別人的note。
- 盡量不要回頭改已交出去的note。尤其是出事後，不然就會吃上偽造文書。(e.g. 有醫師與病人發生醫糾，病人告醫師，醫師緊張回頭改病歷，被發現後以偽造文書論處)
寫病歷的初學小撇步
- 我很愛看其他人怎麼寫病歷，尤其是同一個病人，不同的記錄人員—主責VS、R、PGY、intern、clerk、被consult的其他科VS、pharmacist—有著不同的呈現方式。就像學書法起於臨摹，我們從觀察學長姐、老師的note重點，來看自己是不是太放不開小細節，還是漏掉大重點。（小學而大遺，吾未見其明也！）
- 對初進臨床才沒幾年的人來說，最難的大概還是present illness不知道怎麼寫（也不知道怎麼問）、focus PE可以再加做哪些，以及assessment and plan不知道怎麼辦。這些真的要靠多讀書、多看病人來累積經驗。我們也不可能在不知道該鑑別診斷的情況下，在寫assessment的那一刻就突然開竅揮毫。其他的部份，像是 past medical history，這種一項一項照著下面問就可以了（不過有時感覺可能和present illness相關的話，可再細細追問，而這個追問的念頭與技巧，又很吃經驗）。
- 在報病人時老師問的問題，通常也是Admission, Progress note的重點，可以把它們都記下來，回來比對自己的note。
- 寫note有很多縮寫，醫界對著x有著異常的喜愛，像是：SSx (symptoms and signs)、DDx (Differential diagnosis)、Dx (Diagnosis)、Abx (antibiotics)、Tx (Treatment)，還有一些莫名其妙的像 a/w (associated with)、a/o (and / or)，小麻是箇中好手，請善用它的縮寫檢索。
接病人、入院病歷內容
我們在接病人時的互動，基本上會盡量於入院病歷中呈現，我就把兩個放在一起講。
一、開場：動作言語配合
動作：床調低、關電視音響、燈調亮、拉窗簾、坐病人右邊
之前不小心站到病人左邊，問完全程做完PE覺得摸liver, spleen的部份超不順，出來後老師給feedback說還是站右邊比較好，也給人比較沒有威脅性。
言語：確認病人身份 (兩個資訊以上吻合) → 自我介紹 (姓名、職稱、目的) → 介紹身邊的人 → 詢問病人身邊的人 (親、朋、看護)
詢問 decision maker也是必要的一環，其實也可在這個時候就從詢問病人身邊的人開始，讓病情的討論有更多人提供資訊。另外一點是不要太快預設病人與他身邊人的關係，病房裡也反映著人生中錯綜的連繫。(講得很模糊，總之大家細細體會。)
暖場：可以用問居住地 (同時知道他就醫方不方便、能否回診)、稱讚 (e.g. 女兒很孝順都會來照顧妳)、詢問其希望的稱謂、偏好的語言來拉近關係。
（朋友補充說，他會用輔導的方法問病人對病情的認識（Idea）他們擔心什麼（Concern）以及他們期望治療後的結果（Expectation）break ICE，我覺得這個方法也很值得參考！）
我自己講台語沒什麼問題，只是面對講客語的病人就比較不知怎麼溝通。有位講客家為主的病人來，靈機一動拜託她教我一些客語，像是「會不會痛?」、「哪裡不舒服?」、「吃飯某?」，她很開心，也會很願意講她身體不舒服的狀況。(後來還送我她做的手工藝品客家小布包 <3)
二、主訴 (Chief complaint, CC)
問診：「想了解這次你來住院的原因」、「這次來有什麼不舒服的地方」
之前用「住院原因」來問病人，她直接回答我膽結石，讓我差一點接不下去，只好換問說「有什麼不舒服的地方」。當然，CC盡量別直接寫這種鑑別診斷。
病歷：SSx + (some adjectives) + Time (Duration / frequency / interval)
主訴的時間一定要問清楚，一次不夠可再細問。有位憩室炎的病人來，說是晚上突然下腹痛，我再追問之前有這樣痛過嗎，他老婆才說他其實痛了兩週，都不願意看醫生，晚上突然變嚴重才被帶到急診。這時我就會在CC寫"lower abdominal pain for 2 weeks, exacerbated last night"，而不是 "lower abdominal pain since last night"，而這個CC對我們的診斷方向十分重要
三、現存病況 (History of present Illness, HPI)
HPI 的目的在於鑑別診斷，原則上請病人陳述病程，不得已再用封閉式問題。我們在使用封閉式的問題時，其實也是在列出一些pertinent negatives （相關且重要的negative findings）、 pertinent positives 來 rule in / rule out 鑑別診斷。
什麼叫pertinent negatives呢？比方說主訴是吃不下的病人，我問他有沒有肚子脹，他說沒有，那就可以列為Pertinent negatives，診斷時較不考慮ascites、obstruction (但也有例外就是了)。
HPI有下列組成要素：
- Risk factors：在H&P時不會直接問，而是在寫病歷時再把相關的Hx放到這邊。
- SSx (LQQOPERA, impact of life)：症狀要先問齊，再細問主訴不舒服的地方，不然會被牽著走，然後問到沒完沒了。LQQOPERA大家一查就有了，應該不需要多說，而impact of life其實滿重要的，會影響病人對疾病的insight，以及住院的意願等等。另外，疾病的progression也要注意，有些 improved, 也有 improving, stationary, worsen，應該要一一釐清。
有個病人主訴自己腳痛，一開始還不知道在形容什麼，順勢問了一句能不能讓我看，一拉開襪子，啊，看起來像蜂窩性組織炎。後續問診也都往cellulitis與相近DDx去詢問。
在病人說自己不舒服在什麼地方時，應該要順著問說能不能讓我看看，讓病人感受到你的關心，也可以掌握後續問診方向。
3. Management (referral, lab, image, treatment, and effects)：按照時序。構句為 [檢查] on [時間] showed a/o did not showed [發現]；[處置] was / wasn’t effective in [症狀]
我有位PID病人之前去了A醫院，我問了他做什麼檢查、用什麼抗生素，後來有沒有用。急診上來時繼續用 Augmentin，病史詢問完，猜想病原菌會不會對 Augmentin resistant，和學長姐討論要不要換Antibiotics。後來也真的換了，才比較好。
4. Pertinent negatives：最考驗臨床knowledge的部份QQ，靠大家多多念書啦！（請大家多多追蹤 TINY NOTE，我會不定期把整理的approach系列整理投稿在那邊。2018/1/2就要出產第一篇abdominal pain啦！）
四、過去病史 (Past Medical History, PMH)
問診也是先open再close。每項都盡量要有五要素：when (時間), how long (時間長度), how much (程度), what (當時處置), what now (現在狀況)。
（朋友補充： 3C — control、compliance、complication，也是個不錯的記憶法。）
- previous diagnosed disease：「過去有被醫師診斷過什麼疾病嗎?」
- previous hospitalization：「過去住過院嗎?因為什麼原因?」
- previous surgery / trauma：「過去開刀過嗎? 受傷過嗎?」 (以及後遺症)
- regular clinic visits：「有固定因為什麼原因看門診嗎?」(以及用藥)
用藥很重要，除了西藥，還要順便問中藥與保健食品。有聽過病人吃中藥吃到洗腎的，這種沒主動問，很多不會講，因此要特別和病人釐清。另外，外科有些開刀遇到血流不止的病人，明明aspirin停了，其他抗凝血的藥也沒在吃，後來才發現是病人有在吃銀杏之類的「活血藥」。
以上四大問題篩選過後，為了怕病人忘記，還是要一個一個地問更詳細的特定疾病：
- 以系統分一個一個的疾病種類 ; e.g. brain, heart, liver, renal, pulmonary, or thyroid?
- 再以台灣常見或嚴重的疾病進行更特定的問診：HTN? DM? TB? Hepatitis? Asthma? Seizure? Coagulopathy? Cancer? (三高，要問！)
- 過敏：食物、藥物、醫療器材、輸液輸血 (麻藥過敏要加問家人，惡性高熱是顯性遺傳，一發不可收拾；另外要區分用藥的adverse event和allergies是不一樣的)
- 婦科史：女性要加問的，懷孕、生產、月經
跟胸外時遇到一個開食道的病人，開進去醫師們都震驚了，因為肺部有不少纖維化的地方，那次非常意外，也很不順；醫師表示自己很確定有向病人詢問是否之前有肺部疾病，後來向病人再細問，他才想起之前得過嚴重的肺炎。這讓我學到，以後做的處置or診斷和過去病史會有關係的話，最好還是多想幾個可能來問病人。人的記憶有時很不可靠，光是開放式的問題其實不太全面。
五、個人病史 (Personal History, PH)
還是想要cite一下Virchow曾批判過：「結核病從過去至今, 都被定義為是柯霍桿菌所造成, 而非貧窮所致。」社會因子對於人為什麼會生病，有決定性的影響。
- social history：族裔、語言、教育程度、職業、婚姻狀態、宗教、居住地
- risk factor：A (alcohol), B (betel nut), C (cigarette), D (drugs addictive), E (Exposure, environment), F (food), G (go, 三個月旅遊史), H(habit, 自己覺得是否有任何習慣和此次生病的關), I (insect, pets 寵物)
在詢問的過程中，也可以更具體的認識這個人。
六、家族病史 (Family History, FH)
這提供遺傳、感染性疾病的線索，也提示了居住的環境條件，以及心理、情感上的線索 (像是親人自殺QQ)。一些原則：
- 寫滿三代，父母、兄弟姐妹很重要很重要
- 有家族樹的話要記得畫與誰同住
- 寫法：[某親人] is diagnosed with [病] in age [年紀]; died at [年紀] due to [死因]
- 可以順便問醫療決策人是誰
七、系統 (Review of System, ROS)
可以上網去找ROS的表，在此不多述
八、身體檢查 (Physical Examination, PE)
同上，我自己的習慣是：問完FHx後，和病人總結一下我問的病史，再和他說，「我之後會一個一個細問你身體的狀況，可以直接說有/沒有，有的話我會想要知道更多詳細資訊，同時，我也會幫你做身體檢查。」
身體檢查做到哪，我就問到哪，也算是提醒自己不要漏問。
（註：我一開始把ＰＥ寫成理學檢查，後來經朋友提醒，用身體檢查翻比較貼切。）
九、影像、檢驗數據
許多系統是直接代入，建議代入相關重要的即可
十、評估與計劃 (Assessment and Plan, A&P)
這塊也是很吃功力，不過還是有幾個可以follow的格式。
assessment 要列出可能DDx，至於plan的話，我比較喜歡採用的是成大內科鄭醫師的方法：
- diagnostic plan：Confirm (證實自己tentative diagnosis方向的作為), complete (確診所需要做的事), course followup (病程中需要特別注意的，像是臨床症狀變化、image, lab變化都可以)
- therapeutic plan：Cure (治療性處置與藥物)、Care (輸液、醫囑...)、comfort (能夠怎麼樣讓病人安心點)
我滿喜歡老師Cure, Care與comfort的分法，有幾次我的病人想出院了，我把這些記錄在comfort裡面，老師大概是有看到，在病況穩定後也就盡快讓病人回家。
小結
(打到好累zzz，真的會有人看嗎QAQ)
非常謝謝和信紮實的訓練與病歷寫作教學，也要特別謝謝陳呈峰老師的嚴格要求，這個功夫一生受用；我寫出來的部份已經算很精簡了，老師的版本十分全面（不過偏外科需求就是了）。也很謝謝和信內科的老師們，還有成大內教我怎麼用系統、寫病歷，並看著我H&P的鄭醫師、PGY學姐 (灑小花)。
其他部份待續（寫好後會放連結）內科clerkship要怎麼approach(1)：晨會Approach to Clerkship (3)：參考書 — 內外婦兒與各科通用內科clerkship要怎麼approach(4)：主題與病例討論、上課內科clerkship要怎麼approach(5)：工具、參考書的服用路徑與劑量內科clerkship要怎麼approach(6)：見實習的心裡準備
